Oživljanje bolnikov v srčnem zastoju ni pretirano uspešno. Od 1000 jih na terenu umre približno 2/3. Bolnišnično zdravljenje je dolgotrajno in pogosto neuspešno. Le okoli 10% bolnikov je brez posledic odpuščenih iz bolnišnice.

Predvsem je pomembno takojšnje ukrepanje na terenu in uporaba avtomatskega defibrilatorja. 

AKUTNI KORONARNI SINDROM (AKS)

 Za študente prirejeno po:

Deja Gnezda, Nena Golob,

 obe. štud. med.

Izvleček

Akutni koronarni sindrom (AKS) v klinični praksi delimo na akutni miokardni infarkt, nestabilno angino pektoris in nenadno srčno smrt. Nastane zaradi nestabilnega aterosklerotičnega plaka v eni izmed koronarnih arterij, ki zoži svetlino arterije ali pa jo popolnoma zamaši.

Pomembno je hitro prepoznavanje znakov AKS in čim hitrejše ukrepanje, tako s strani bolnika, njegovih svojcev in ekipe nujne medicinske pomoči, saj je od tega odvisno tudi preživetje bolnikov in nadaljnja kakovost njihovega življenja. V večini primerov se pojavi značilna stiskajoča bolečina za prsnico, ki se širi v levo ramo.

Najbolje je, da bolnik ob prepoznanju znakov že sam da tableto nitroglicerina pod jezik ali pa vzame tableto acetilsalicilne kisline.

Urgentni zdravnik na terenu mora takoj po prihodu do bolnika temu aplicirati skupino zdravil, ki jih poznamo pod imenom MONA. Čim hitreje je potrebno posneti tudi 12-kanalni EKG, na podlagi katerega razdelimo bolnike z AKS v skupino z obstojno elevacijo ST-segmenta ali novonastalim levokračnim blokom, in v skupino brez elevacije ST. Na podlagi tega je odvisno tudi nadaljnje zdravljenje v bolnišnici. Značilne spremembe zaradi ishemije srčne mišice, ki se pojavi ob AKS, pokažejo tudi nekateri specifični laboratorijski testi.

Abstract

Clinical practice divides the acute coronary syndrome (ACS) in acute myocardial infarction, unstable angina pectoris and sudden heart death. It arises from unstable atheromatous plaque in one of the coronary arteries that narrows the lumen of the artery or even completely blocks it.

It is important that the signs of ACS be noticed and that the patient, as well as their family and the first aid crew, act quickly as the patient's life and the future quality of life depends on it. In most cases, a typical gripping chest pain occurs, radiating to the left shoulder.

It is best that upon noticing the signs, the patient places the nitroglycerin pill under their tongue or takes an acetylsalicylic acid pill.

The urgent care physician needs to immediately give the patient the so called Mona treatment.  As soon as possible, a 12-channel ECG has to be done, on the basis of which the patients fall into categories of ACS with stable ST segment elevation or a new left bundle branch block, and ACS without a ST segment elevation. The categories suggest further treatment in the hospital. Typical changes due to the ischemic heart muscle appearing alongside the ACS are shown also by some specific laboratory tests.

Akutni koronarni sindrom (AKS) nastane zaradi nestabilnega aterosklerotičnega plaka v eni izmed koronarnih arterij in posledične tromboze, ki pomembno zoži ali popolnoma zapre svetlino koronarne arterije. Področje, ki ga aterosklerotična žila prehranjuje, tedaj prizadane ishemija. V primeru, da je ta huda in dolgotrajna, nastopi nekroza, ki pravzaprav predstavlja infarkt srčne mišice. Če ishemija le ni tako razdiralna srčna mišica lahko preživi, vendar se primerno delovanje mišičnine vzpostavi šele po 7 do 14 dneh. Ob zmernejši ishemiji lahko pride tudi do sprememb v prevajanju električnega impulza in posledičnega pojava ponovnega vstopanja impulza v že vzbujen miokard. Posledice ishemije se prepletajo pri različnih oblikah AKS; v klinični praksi le-tega delimo na:

o     akutni miokardni infarkt

o     nestabilno angino pektoris

o     nenadno srčno smrt.

AKS predstavlja glavni vzrok umiranja bolnikov s koronarno boleznijo. Skupna značilnost bolnikov z AKS je ishemična srčna bolečina (stenokardija), ki nastopi v mirovanju ali pri manjšem telesnem naporu. Bolečina je huda, po značaju pekoča in stiskajoča, sprva je locirana v prsnem košu, vendar se lahko širi - lahko v grlo, v eno izmed obeh ram (pogosteje v levo), na hrbet ali pa v epigastrij. Ni odvisna od dihanja, ne položaja in ne od lege telesa, ne popusti po nitroglicerinu in po počitku. Bolečino pogosto spremljajo težko dihanje, slabost, bruhanje, potenje in bledica. Ishemija lahko privede tudi do nenadne ventrikularne fibrilacije ali tahikardije brez pulzov, to stanje imenujemo stanje nenadne srčne smrti. Bolnik tedaj izgubi zavest in se zgrudi. Tako podleže večina koronarnih bolnikov.

12-kanalni elektrokardiogram (EKG) predstavlja osnovno preiskavo, na podlagi katere razdelimo bolnike AKS v:                    a) skupino z obstojno elevacijo ST ali novonastalim levokračnim blokom, in

b) skupino brez elevacije ST, kjer zasledimo bodisi depresijo ST, negativne/bifazne valove T, neznačilne spremembe ali celo normalen 12-kanalni EKG.

Večina pacientov z elevacijami ST bo razvila akutni srčni infarkt z elevacijo ST (STEMI). Ti pacienti doživijo popolno trombotično zaporo koronarne arterije.

Bolniki, ki tožijo za bolečino manj kot 12 ur, potrebujejo takojšno rekanalizacijo prizadete arterije. Čim hitrejša je rekanalizacija, tem manjše je napredovanje nekroze in okvara funkcije levega prekata. Rekanalizacijo se vrši s postopkom trombolize. Trombolitik je navadno streptokinaza ali tkivni aktivator plazminogena, zadnje čase pa se čedalje bolj uveljavlja nova generacija trobolitikov, ki so zaradi daljše razpolovne dobe, predpisani v obliki venskih bolusov. Nezadostni uspehi trobolize so spodbudili tudi razvoj učinkovitejših tehnik obravnave AKS bolnika, tu v ospredju je predvsem mehanično odpiranje infarktne arterije s pomočjo prekutane koronarne intervencije (PCI). Le-ta je v 90 % učinkovita, rezultat pa je obstojnejši.

Večino bolnikov brez ST elevacije pa prizadane nestabilna angina pektoris oz. ob porastu markerjev srčne nekroze, bolniki doživijo srčni infarkt brez ST elevacij (NSTEMI). V omenjeni skupini je v ospredju velika patofiziološka in patomorfološka heterogenost, saj je ishemija posledica mnogoterih mehanizmov (tromboza, vnetje plaka, napredovanje stenoze). Zapora koronarne arterije sicer ni popolna, toda še vedno predstavlja kritično stanje.  Depresija ST segmenta na EKG sliki pa kaže na subendokardialno ishemijo, ki jo dodatno poslabšajo še sekundarni dejavniki, ki bodisi povečajo porabo kisika v srcu, bodisi zmanjšajo vsebnost kisika v arterijski krvi. Zdravljenje v začetni fazi predvideva antitrombotska, antitrombinska in antiishemična zdravila; obdobje naslednjih 12 ur pa služi ustvarjanju vtisa o koronarni ogroženosti. Bolniki z visokim tveganjem so v sledečih 48 urah napoteni na t.i. »zgodnji invazivni pristop« s koronografijo in perkutano ali kirurško revaskularizacijo. Bolnike z nižjim tveganjem zdravimo konzervativno z rehabilitacijo in pred odpustom še z obremenitvenim testiranjem. V primerih spontane ali izzivne ishemije se pri tovrstnih pacientih izvede še koronografija in revaskularizacija.

Preživetje bolnikov z AKS in kakovost njihovega življenja sta odvisna od zaporedja dogodkov, ki ga ponazarja t.i.»veriga preživetja« in čigar členi so bolnik ali svojci, služba nujne medicinske pomoči na terenu ter bolnišnica.

Bolnik ali svojci naj bi bolečino čim hitreje prepoznali, zatem naj bi poiskali pomoč pri osebnem zdravniku ali poklicali službo nujne medicinske pomoči. Bolnike in pa tudi laike je zato potrebno vnaprej poučiti o izgledu AKS in pa tudi o posledičnem ravnanju. Če je na voljo naj pacient ob občutku stenokardije nemudoma pod jezik položi tableto nitroglicerina ali naj si omenjeno zdravilo razprši pod jezik. Če po petih minutah ni učinka, naj bolnik  vzame še tableto acetilsalicilne kisline. Nenudoma naj pokliče tudi službo nujne medicinske pomoči, kjer naj jasno pove, kje in kako ga boli. V primeru da tovrstna bolečina človeka doleti prvič in ob sebi pacient nima nitroglicerina, naj bolnik zaužije tableto acetilsalicilne kisline, nakar naj obvezno obvesti službo nujne medicinske pomoči. Ob klicu bolnika naj oseba, ki v zdravstveni ustavi, sprejme klic že takoj pridobi vse ustrezne tehnične podatke o pacientu (osebni podatki, naslov) in opravi usmerjeno anamnezo, s pomočjo katere pridobi informacijo o bolečini in spremljajočih znakih. Stanje bolnika s sumom na AKS je potrebno vedno oceniti kot nujno in ekipa nujne medicinske pomoči se mora z reševalnim vozilom z opozorilnimi znaki takoj odpraviti na pot. Sam ali v spremstvu svojcev naj bolnik ne hodi v zdravstveni dom ali bolnišnico. Do prihoda ekipe naj pacient miruje. Na samem kraju kjer je bolnik, naj ekipa zbere še dodatne anamnestične podatke in opravi naj še usmerjen fizikalni pregled z meritvami arterijskega tlaka, frekvenco srca in dihanja, saturacije arterijskega hemoglobina  (pulzna oksimetrija) ter opravi naj oceno morebitnega srčnega popuščanja. Na samem mestu dogodka naj se posname tudi 12-kanalni EKG. Za morebitno diagnozo AKS s STEMI ne zadostuje snemanje standardnih odvodov. V primeru nejasnosti ali dileme naj se zdravnik na terenu posluži pošiljanja 12-kanalnega EKG na 24-urni kardiološki center, kjer se lahko takoj tudi dogovori za nujen sprejem na PCI, ki je v tem primeru diagnoze AKS s STEMI nepogrešljiv! Do prenosa v vozilo in prihoda v bolnišnico naj pacient sedi ali leži. Ekipa nujne medicinske pomoči naj mu vzpostavi vensko pot, po kateri naj prejema zdravila. Že na licu mesta naj prejme skupino zdravil, znano z pod imenom »MONA« :

·     Morifij (ali diamorfin) dodan IV

·     Oxygen - visoke koncentracije kisika

·     Nitroglicerin - pod jezik v obliki tablete ali spreja

·     Aspirin 300mg oralno

·     Acetilsalicilnokislino (160-325mg per os ali 250mg i.v.) damo pacientu le, če je sam prehodno ni vzel; kontraindicirana je tudi v primeru hude preobčutljivosti ni pa odsvetovana v primeru dispeptičnih težav.

·     Nitroglicerin damo pod jezik (odmerek ponavljamo v 5 minutnih razmakih do trikrat), če je sistolni tlak višji od 90 mmHg.

Nitroglicerina ne damo pa pacientu, ki je v zadnjih 24 urah zaužil sidenafil. Kombinacija sildenafila in nitroglicerina lahko sproži refraktarno hipotenzijo.

·                   Kisik naj zaužije vsak bolnik in to v koncentaciji, ki omogoča čim višjo saturacijo arterijskega hemoglobina.

·                   Morfij razredčimo v 10 ali 20 ml fiziološke raztopine, v veno ga apliciramo počasi. Po možnosti naj bolnik sam pove, kdaj začuti olajšanje, tako da oceni jakost bolečine.

Morfij lahko povzroči slabost in bruhanje, zato je potrebno predhodno bolniku dati antiemetik tietilperazin ali metoklopramid.

Laboratorijski testi

o     Kreatin kinaza (CK), aspartat transaminaza (AST) in laktat dehidrogenaza (LDH)

Ti encimi se sproščajo iz poškodovane srčne mišice, lahko pa tudi iz skeletnih mišic. Za razlikovanje, od kje prihaja encim, lahko določimo specifični izoencim CK v srčni mišici (CK-MB). Malo CK se lahko sprošča tudi iz zelo ishemičnih celic, ki imajo še vedno možnost ozdravitve. Preko povišane serumske CK pri bolniku z AKS torej ne moremo ločiti med nestabilno angino in MI brez vala Q.

Nivo CK lahko služi tudi kot merilo za stopnjo poškodbe na srčni mišici.

o     Srčni troponini (troponin I in troponin T)

Meritve teh encimov služivjo kot merilo za poškodbo. Pri nestabilni angini pomeni povišan nivo troponina 6-8h po pričetku bolečine povečano tveganje za nadaljne koronarne težave, kot pa če je troponin normalen.

Kombinacija depresije ST segmenta na EKG in povišan nivo troponina pomeni večje tveganje za MI in nenadno srčno smrt.

Bolnik naj bo stalno priključen na prenosni EKG monitor-defibrilator, ki omogoča takojšno diagnozo maligne ventrikularne motnje srčnega ritma. V primeru ventrikularne tahikardije brez tipnih utripov ali ventrikularne fibrilacije je potrebno bolnika takoj defibriliarti in po potrebi izvajati dodatne postopke oživljanja. Po oskrbi na mestu dogodka je pacienta potrebno prenesti v reševalno vozilo. Bolnika z jasnimi STEMI je potrebno v najkrajšem času pripeljati v interventni kardiološki center. Stalnega specialista Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino je potrebno poklicati že na terenu, ta bo zastavil morda še kakšno vprašanje in praviloma svetoval urgenten prevoz na primarno PCI. Ob dogovoru za primarno PCI bo specialist zdravniku na terenu svetoval, da ob »MONA« naj pacient dobi še klopidogrel 600 mg in heparin (70 enot/kg telesne teže v obliki venskega bolusa). Ko je PCI načrtovana znotraj 120 minut je smiselno dodati še blokator trombocitnih receptorjev GP IIb/IIIa, abciximab (0,225 mg/kg telesne teže kot venski bolus). Po dogovoru z zdravnikom iz interventnega centra, ekipa nujne medicinske pomoči pripelje bolnika s STEMI z nujnim prevozom praviloma neposredno v kateterski laboratorij. Bolnika neprestano spremlja ekipa, ki nadzoruje njegove življenske funkcije, jakost bolečine in EKG. Če cestni prevoz ni možen ali če bi trajal dalj časa kot prevoz s helikopterjem, lahko zdravnik na terenu po prehodnem dogovoru z interventnim centrom v dnevnem času aktivira ekipo helikopterske nujne pomoči (HENMP), vendar je treba vedno upoštevati nekatere posebnosti oz. pomanjkljivosti te službe.