POŠKODBE GLAVE

Leyla Al Mahdawi, Anja Blejc, Mateja Božič,

Matija Ravnikar,

 vsi štud. med.

Izvleček

Poškodbe glave lahko delimo po njihovem mehanizmu nastanka (tope, penetrantne), po morfologiji(zlomi lobanje, znotrajlobanjske lezije) in stopnji prizadetosti (blaga, srednja, huda). Primarni poškodbi glave ob samem dogodku sledi še sekundarna faza, ki nastane kot posledica intrakranialnih krvavitev in možganskega edema. Pri zdravljenju poškodb glave je v članku poudarek na natančni oceni stanja in na nujnih ukrepih na terenu. Opisane so tudi žariščne možganske poškodbe, torej poškodbe žil in poškodbe možganovine ter opozorilna znamenja pri blagi poškodbi glave. Slednjih nikakor ne gre zanemariti, saj so mnogokrat pokazatelji resnejših stanj.

Abstract

Head injuries are devided into different categories either by mechanisms of trauma (blunt, penetraring) by morfolgoy (skull fractures, intracranial lesions) or by different levels of afflictions (mild, medium, grave). Primary head injury resulting from direct trauma is followed by a secondary faze that occurs as a result of intracranial hemorrhaging and cerebral edema. This article focuses on the precise assesment of trauma and emergency measures to be utilised when faced with an injured pacient . It also discusses injury of brain tissue and vessels and typical symptoms occuring simultaneously with mild head injury. These are not to be neglected for they often point to a serious underlying condition.

Uvod

Možganovina je zelo ranljivo tkivo zato se je tokom evolucije obdala s koščenim oklepom znotraj katerega plava v likvorju. Zaprtost v rigiden prostor je ključen koncept za razumevanje etiopatogeneze možganske poškodbe. V razvitih državah lahko štejemo za najpogostejši vzrok smrti in invalidnosti ravno poškodbe glave. Zlasti ogroženi so motoristi. Na mestu nesreče moramo ukrepati takoj in s tem preprečiti tveganje razvoja sekundarnih poškodb možganov. Razmerje med spoloma v poškodbi glave je usmerjeno predvsem na moško populacijo (2,5:1) in cilja predvsem na skupino ljudi med petnajstim in petinsedemdesetim letom. Poškodbo glave pogosto spremlja zlom udov, prsnega koša in poškodbe trebuha (vrstijo se po pogostnosti).

Uvrstitev poškodb glave:

Ø   MEHANIZEM:     a) tope (velika hitrost - prometne nesreče; mala hitrost - padec,                                                                                      udarec)

                                                                       b) penetrantne: strelne, druge

Ø   PRIZADETOST:   a) blaga (poškodovanci pri zavesti in brez nevroloških izpadov, možnost pojava težav s kratkotrajnim spominom in koncentracijo) (GCS 14-15)

                                                b) srednja (bolniki letargični ali stuporozni) (GCS 9-13)

 c) huda (bolniki komatozni, imajo zaprte oči in ne sledijo ukazom)    (GCS 3-8)

Ø   MORFOLOGIJA: a) zlomi lobanje (obočni: linearni, stelatni (z depresijo kosti ali brez), odprti, zaprti; baze: z iztekanjem cerebrovaskularne tekočine ali brez, s poškodbo 7. živca ali brez);

b) znotrajlobanjske lezije (žariščne: epiduralne, subduralne, znotrajmožganske; difuzne: blaga komocija, klasična komocija, difuzna aksonska poškodba);

Ø   ČASOVNI POTEK: a)  primarne ( vključuje razdor  možganskega ožilja, hemoragične kontuzije z difuzno aksonsko poškodbo (diffuse axonal injury - DAI))

                                                     b) sekundarne (zunajlobanjske (hipotenzija, hipoksija, hiperglikemija, motnje koagulacije, infekcija) in znotrajlobanjske (žariščni hematomi, vazospazem, edemi, znotrajlobanjska infekcija, nekontrolirane konvulzije))

                                                    c) terciarne

Patofiziološka kaskada

Možganska poškodba nastane neposredno zaradi prenosa energije in posredno zaradi biokemičnih parametrov v organizmu, kateri nastanejo zaradi poškodbe. V prvem primeru govorimo o primarnem mehanizmu, v drugem pa o sekundarnem. Kot je že omenjeno zgoraj, delimo sekundarni na zunajlobanjski in znotrajlobanjski mehanizem. Ključni znotrajlobanjski mehanizem je zvišan intrakranialni tlak (IKT), kateremu se včasih še pridruži infekcija.

Med pomembnejša zunajlobanjska mehanizma pa se uvrščata sistemska hipotenzija in hipoksemija. Lahko vidimo, da je skupen imenovalec delovanja sekundarnih mehanizmov možganska ishemija. Možgani so izredno občutljivi na pomanjkanje kisika. Zaradi tega pride do pomanjkanja ATP-ja v nevronih, kar se posledično kaže v prenehanju delovanja Na⁺/K⁺ ATP-aze na membrani. S tem se sprožita dva mehanizma, ki pripeljeta do celične smrti. Prvi je povezan z večjim dotokom Cl^- v celico ( in s tem tudi vode), kar privede do nabrekanja celic, drugi pa  je povezan s sproščanjem glutamata, ki poveča znotrajcelične nivoje Na⁺ in Ca²⁺, kar privede do edema in povišanega IKT. Zvišan Ca²⁺ pa vodi v sosledje dogodkov, ki se končajo z nekrozo nevrona (aktivacija lipaz in proteaz).

Tipi in značilnosti edemov:

Ocena stanja in ukrepi na mestu dogodka

Poškodovancu z oceno 8 ali manj (huda poškodba glave) po glasgowski točkovni lestvici (GCS) moramo takoj:

A-Airway:                            zagotoviti prosto dihalno pot in zaščititi vratno hrbtenico

B-Breathing:                                              oceniti dihanje in optimitizirati oksigenacijo in predihavanje

C-Circulation:                                               oceniti stanje krvnega obtoka in zagotoviti hemodinamsko stabilnost

D-Disability:                                               opraviti orientacijski nevrološki pregled

E-Enviroment:                                           poškodovanca sleči in celega pregledati, preprečevati podhladitev, zabeležiti in spremljati stanje in mehanizem poškodbe

A.) Zagotavljanje proste dihalne poti

Vse bolnike s hudo poškodbo glave intubiramo in nadzorujemo predihanost. Pri poškodovancu s hudo poškodbo glave moramo pomisliti na pridruženo poškodbo vratne hrbtenice (pazljivost pri intubiranju - pri intubiranju ne zvrnemo glave, intubiramo z ročno imobilizacijo vratne hrbtenice v liniji in ob zunanjem pritisku na ščitasti hrustanec - Sellickov manever- to prepreči tudi aspiracijo želodčne vsebine, obvezna je namestitev vratne opornice). Intubirane bolnike analgeziramo, sediramo in po potrebi tudi relaksiramo. Priporočeni analgetiki, sedativi in relaksanti so: Fentanyl, Piritramid, Etomidat, Midazolam, Natrijev-tiopental, Ketamin S, Sukcinilholin, Vekuronij.

B.) Optimizacija oksigenacije in predihanosti

Hipoksija je pomemben dejavnik, ki sodeluje pri nastanku sekundarne možganske okvare. Zato moramo brez odlašanja, po sprostitvi dihalne poti pred intubiranjem, vsakemu poškodovancu s hudo poškodbo glave preko obrazne maske dajati velik pretok kisika vsaj 10 l O₂/min. Po intubiranju poškodovanca s hudo poškodbo glave vzdržujemo s kisikom vrednost SaO₂ > 95%.
Poškodovanca v zgodnji fazi po poškodbi glave NE hiperventiliramo. Ogljikov dioksid v izdihanem zraku - etCO₂ pri poškodovanih s HPG in z normalnim krvnim tlakom vzdržujemo med 4,0 in 4,66 kPa (30-35 mm Hg) - normalne vrednosti etCO₂ so 4,66- 6,0 kPa ali 35-45 mmHg.

C.) Ocena stanja krvnega obtoka in zagotovitev hemodinamske stabilnosti

- Hipovolemija in hipotenzija sta pomembna dejavnika pri nastanku sekundarne možganske okvare. Ko smo poškodovancu zagotovili prosto dihalno pot ter umetno dodajanje kisika, ocenimo delovanje srca in krvnega obtoka.

- Zaustavimo krvavitev - hemostaza.
- Vsakemu poškodovancu vstavimo dve široki periferni i. v. kanili G 14-16.
- Sistolni krvni tlak za odraslega poškodovanca mora biti > 120 mm Hg (16 kPa) zato, da zagotovimo ustrezen tlak prekrvitve v možganih. Zaželeni sistolni tlak za dojenčka je 80 mm Hg (10,66 kPa), za otroke do 10. leta 90 mm Hg (12 kPa) in za otroke po 10. letu starosti     100 mm Hg (13,33 kPa).
- Če se pojavi arterijska hipotenzija, moramo najprej preveriti, ali ima poškodovanec poleg poškodbe glave morda še druge poškodbe.
- Uporabljamo izotonične raztopine za i. v. dajanje (Ringerjeva raztopina, 0,9-odstotna raztopina NaCl) in koloide (6-odstotna raztopina HES). Otrokom koloidov praviloma ne dajemo.
- Če kljub primerni hidraciji hipotenzija traja še naprej, lahko za normalizacijo krvnega tlaka uporabimo vazopresorske učinkovine, praviloma samo dopamin (2-5 ug/kg TT/min oziroma do želenega učinka). Ostale učinkovine iz te skupine zdravil naj bodo pridržane samo za uporabo v bolnišnici.

D.) Orientacijski nevrološki pregled, ocenjevanje odzivnosti

Ocenimo stanje zavesti po GCS, ocenimo obliko,enakost, velikost in reakcijo zenic na svetlobo ter zabeležimo morebitne krče. Ocenimo gibljivost zrkel in spontane gibe zrkel, kornealni refleks, refleks kašlja in žrelni refleks, tip dihanja. Ocenimo gibljivost udov in zabeležimo podatke o morebitnih krčih.

E.) Slačenje in pregled celotnega poškodovanca, preprečevanje podhladitve

Po končani začetni oskrbi in stabilizaciji vitalnih znakov je potrebno opraviti celoten status. Pregledamo lasišče, ker so rane lahko skrite. Pogledamo, če je nastal periorbitalni edem, Battlejevo znamenje (retroavrikularni hematom). Izcejanje iz ušesa in nosu lahko nakazuje na zlom lobanjskega dna. Pregledati je treba lobanjski svod - možnost odprtih poškodb in glavo - zaradi tujkov. Potrebno je pogledati tudi oči - zaradi morebitnih krvavitev, penetrantnih poškodb, vida, dislokacije leč, kontaktnih leč. Pregled možganskih živcev, ter nosu, ustne votline in sluhovodov. Preverimo, če so prisotni zlomi obraza in čeljustnic ter pogledamo vrat in vratno hrbtenico. Potreben je tudi pregled, zaradi možnosti priapizma pri poškodbah hrbtenjače (boleča erekcija brez libida, ki nastane zaradi bolezenske ovire odtoka krvi iz kavernoznih prostorov).

V primeru povišanega intrakranialnega tlaka ( uni- ali bi- lateralna dilatacija zenic, patološka fleksija ali ekstenzija) lahko v predbolnišničnem okolju izvajamo naslednje ukrepe. Sediramo in analgeziramo ter vzdržujemo etCO2 med 30-35mmHg. Dajemo lahko osmotski diuretik (manitol). Dvignemo vzglavje za 15 - 30 stopinj pri normovolemični (moramo biti prepričani, da ni pridružene poškodbe hrbtenice). Vzdržujemo srednji arterijski tlak na 90 mmHg (sistolnega nad 120 mmHg).

Prevoz

Ker moramo poškodovanca s hudo poškodbo glave nadzorovati tudi med prevozom s kraja nesreče v bolnišnico, je potreben naslednji osnovni nadzor:
- poškodovancu namestimo elektrode EKG in nadziramo srčni ritem;
- neinvazivno merimo krvni tlak;
- pri umetnem dihanju poškodovancu nadzorujemo CO₂ v izdihanem zraku; ETCO₂ naj bo 4,0-4,66 kPa (30-35 mm Hg);
- SaO₂ naj bo > 95%;
- merimo telesno temperaturo;
- spremljamo stanje zavesti, enakost in odzivanje zenic.

Dokumentacija

Izpolnimo Protokol o nujni intervenciji. Natančno beležimo vse podatke, ki so na voljo. Zelo so pomembni podatki o stanju zavesti, enakosti in odzivanju zenic, dihanju, hipotenziji in hipoksemiji. Zabeležimo, ali smo opazili krče, bruhanje in vdih želodčne vsebine. Zabeležimo tudi vse naše ukrepe in spremembe pri poškodovancu. Iz anamneze in heteroanamneze ter stanja na mestu dogodka skušamo ugotoviti: prejšnje bolezni, eventuelni vpliv alkohola ali mamil, možne

vzroke za dogodek (AMI, ICV, epilepsija), čas, mesto, mehanizem in hitrost pri dogodku, sproženje varnostnih blazin, uporabo čelade,oceno izgube krvi na mestu dogodka.

Žariščne znotrajlobanjske boškodbe

(MASS Poškodbe)

Poškodbe žil - hematomi:

Ekstraaksialne: epiduralni, subduralni hematom

Intraaksialne: hemoragična kontuzija, poškodbeni znotrajmožganski hematom

Epiduralni hematom:

-                     nabiranje krvi v epiduralnem prostoru (med notranjo površino lobanje in duro mater), kri je pri epiduralnem hematomu koagulirana, kasneje pa lahko pride do kalcinacije

-                     incidenca: približno 10% vseh bolnikov s hudo poškodbo glave, manj pogosto pri mlajših od 5 let in starejših od 65 let

-                     v večini primerov gre za zlom čez srednjo meningealno arterijo ali njeno vejo v forntalno-temporalni regiji - 75%; krvavitev pa izjemoma lahko nastopi zaradi raztrganja večjih ven ali venoznih sinusov, ko pride do depresijskega zloma nad njimi ležeče lobanje

-                     pri pregledu in sprejemu imajo bolniki lahko normalni nevrološki status in poslabšanje nastopi pozneje (v večini primerov se razvije v prvih osmih urah po poškodbi) ali pa klinično sliko po začetni nezavesti nasledi lucidni interval s kasnejšim slabšanjem nevrološkega statusa

-                     hitro se razvijajo znaki motnje zavesti do kome, ipsilateralna dilatacija zenice in kontralateralna hemipareza

-                     možgani pod hematomom običajno niso poškodovani

-                     CT: bikonveksna visokodenzna poškodba

Subduralni hematom:

-                     nabiranje krvi med notranjo stranjo dure in arahnoidalno ovojnico, ki se posledično razmaknjeta;  kri je v začetku strjena, kasneje pa se ponovno utekočini, kar naj bi bila posledica antikoagulantnega delovanja izločkov membrane okoli hematoma

-                     je posledica poškodbe kortikalnega ožilja (v večini primerov je prisotna velika kontuzija možganov frontalno in temporalno)

-                     najpogostejši ekstraaksialni hematom pri poškodbi glave

-                     akutni se razvije znotraj 24 ur (hitro razvijanje motenj zavesti do kome, ipsilateralna dilatacija zenice in kontralateralna hemipareza), subakutni pa se razvije v dveh do štirih dneh ter kronični, ki nastane tedne po poškodbi (počasno nevrološko poslabšanje, zmedenost, žariščni nevrološki simptomi, glavobol, epileptični napadi)

-                     subakutna oblika je pogostejša pri starejših in alkoholikih zaradi možganske atrofije in posledično širšega subduralnega prostora ter pri pacientih na antikoagulantni terapiji

-                     ker ima večina poškodovancev tudi spremljajoče poškodbe možganov, je prognoza slabša kot pri epiduralnem hematomu

-                     CT: visokodenzna poškodba, ki sledi koveksiteti lobanje

-                     Prevoz v bolnišnico do reanimacijske ekipe in nato konzultacija kirurga

Znotrajmožganski hematom, hemoragična kontuzija možganov:

-                     je običajno posledica rupture anevrizem (jagodičastih in Charcot Boouchadrovih) ter hemoragičnih infarktov, pri poškodbah pa nastane zaradi krvavitve iz poškodovanih kapilar v območju parenhimske poškodbe

-                     gre za masno lezijo s prostornino 25ccm ali več v možganskem parenhimu

-                     krvavitev se širi v subarahnoidalni prostor in v belino, lahko pa tudi rupturira v subduralni prostor (komplicirani subduralni hematom)  v  katerem so koščki odmrle možganovine  - »burst lobe«

-                     ob sprejemu je bolnik v zoženi zavesti, nevrološki izpadi pa so odvisni od lokacije in razsežnosti intracerebralne krvavitve

-                     če gre za čisto znotrajmožgansko krvavitev, se le-ta na CT-ju kaže kot hiperdenzna poškodba; če pa gre za hemoragično kontuzijo, se na CT-ju opazi pojav                »soli in popra«

-                     začetni CT ne prikaže končne velikosti kontuzije ali hematoma, zato je potreben kontrolni CT

-                     prevoz v bolišnico do reanimacijske ekipe in nato konzultacija anesteziologa in intenzivista

Poškodbe možganovine

Obtolčenine:

-                     vzrok je prenos kinetične energije in posledični trk možganovine na kost, pri tem lahko kapilare počijo in celice, ki so odvisne od teh kapilar začno nabrekati

-                     masna lezija 1 do 3ccm pa vse do 50ccm in več

-                     največkrat se pojavljajo v čelno - temenskem predelu in pod zlomi

-                     v splošnem nastanejo na mestih, kjer je prišlo do trka in na mestih, ki ležijo nasproti primarne kontuzije (contercoup obtolčenine) - te pa so posledica pojemkov in nastanejo, če je bila glava ob udarcu mobilna

-                     obtolčeninam je najbolj podvržena možganska skorja na površini vijug

-                     v začetku so hiperemične  in otekle, stare pa so pod nivojem površine zdrave možganovine, skrčene in rumenorjave barve (plaques jaunes)

Zmečkanine:

-                     nastanejo pri direktnem prenosu energije na možganovino pri tem pa pride do strganja mehkih možganskih ovojnic in parenhima

Difuzna aksonska poškodba (DAI):

-                     razpršeno poškodbo aksonov brez znotrajlobanjskih krvavitev zasledimo pri polovici bolnikov s hudo poškodbo glave

-                     nastane zaradi nenadnega kotnega pospeška posledica katerega je mehanska poškodba aksona v Ranvierjevih zažemkih kar vodi do motenj aksonskega transporta; pri močnih pospeških pa se aksoni lahko tudi strgajo

DAI ima tri komponente:

1.                 žariščno poškodbo korpus kalozuma - a združeno z intraventrikularno krvavitvijo

2.                 žariščno poškodbo možganskega debla

3.                 mikroskopsko široko razširjeno poškodbo aksonov, ki jo spremljajo raztresene male krvavitve, v glavnem okrog srednje linije

-                     poškodovanci s hudo DAI so v globoki komi s skoraj normalnim CT-jem (MRI!)

Penetrantne poškodbe:

-                     so povzročene s strelnim orožjem, z nožem ali drugimi bodali in rezili, ali drugimi predmeti, ki predrejo kost in možgane

-                     na površini vedno zasledimo rano, ki je lahko majhna

-                     zlom kosti je najpogosteje impresivni (RTG, CT)

-                     odvisno od sile in strani vbodne rane - pri poškodovancih z vbodnimi ranami lahko zasledimo normalen nevrološki status ali pa le žariščne nevrološke izpade

-                     bolniki s strelnimi ranami imajo najpogosteje skrajne vrednosti GSC 3 - 5 ali pa 12 -15

-                     tujkov zunaj operativne sobe ne odstranjujemo zaradi nevarnosti masivne znotrajlobanjske krvavitve

-                      

Opozorilna znamenja pri blagi poškodbi glave

·              Zaspanost ali težave pri prebujanju (prebujati ta 1- 2 uri);

·              slabost ali bruhanje:

·              konvulzije;

·              krvavitev ali iztok likvorja iz nosu in/ali ušes;

·              hud glavobol;

·              slabost ali parestezije rok ali nog,

·              zmedenost ali čudno obnašanje;

·              spremembe na zenicah;

·              tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja

Bolnik s takšnimi opozorilnimi znamenji sodi v bolnišnico, nujen pa je CT glave!

Poškodbe obraza in/ali čeljustnic

Približno 5 % poškodovancev ima poškodbo tega področja.

Primarni poseg pri oskrbi je ohranitev dihalne poti, ti je ogrožena zaradi enega izmed naslednjih dejavnikovàponavadi več dejavnikov skupaj

·                   zlomljena zgornja čeljust se premakne nazaj in dol proti bazi lobanje in zapira nazalne dihalne poti

·                   pri obojestranskem zlomu spodnje čeljusti ali zlomu čeljusti v srednji liniji (symphseal zlom)à pri poškodovancu v položaju na hrbtu jezik pade nazaj in zapre orofarinks

·                   zobje, delčki kosti, izbruhana vsebina, hematomi in drugi tujki lahko zaprejo orofarinks, larinks ali trahejo

·                   krvavitve iz ran v področju ustne votline ali iz nosu (etmoidalne žile, maksilarna arterija) - ustrezna tamponada

·                   edem in hematomi tkiva

·                   poškodba larinksa ali sapnika (nad larinksomàkonikotomija; nekompletna poškodba larinksaàendotrahealna intubacija ali traheostomija; kompletna poškodba larinksaàtraheostomija; poškodba trahejeàsanira torakalni kirurg)

Pridružene poškodbe glave

V predbolnišničnem okolju je potrebno tudi v primeru izolirane poškodbe natančno pregledati celotno lasišče, preveriti integriteto očesnih zrkel, podrobno preveriti odzivnost očes na premikanje ter odzivnost zenic (primerjava obeh strani). Preverimo tudi prisotnost krvavitev, ki so značilne za različne zlome lobanjskih kosti (proptoza-krvavitev iz orbitalnega zidu; enoftalmus-zlom orbitalnega dna; periorbitalni edem-zlom ličnice ali zgornje čeljusti; subkonjunktivalna ekhimoza-zlom ličnice ali direktna poškodba zrkla)

Preveriti moramo mogoče poškodbe nosu, ob patološki gibljivosti, deformaciji, bolečini in težavnem dihanju je nos očitno poškodovan. Poleg krvi lahko izteka tudi likvor, kar nakazuje resne poškodbe lobanjskega dna.

Ob pregledu ušes moramo biti pozorni predvsem na značilne vzorce krvavitve (območje pred zunanjim sluhovodomàzlom mandibule; območje za sluhovodom in notranje uho ter Battlejevo znamenje nakazujejo zlom lobanjske baze). Ob zlomu lobanjskega dna bo vidno tudi iztekanje likvorja.

Zaključek

Zdravljenje poškodovancev s hudo poškodbo glave se ne zaključi s preživetjem akutne faze poškodbe možganov. Cilj zdravljenja je, da se poškodovanec lahko povrne k vsakdanjim aktivnostim, vendar to v vseh primerih ni mogoče, ker so pogosto prisotne trajne posledice. Zdravljenju pogosto sledi dolga in težavna rehabilitacija.