PRINCIPI ABCDE

Vanesa Anderle, Marja Biščak-Hafner, Martina Jelič Urška Kožar, Maja Sendi,

vsi štud. med.

Uvod

Poškodbe so najpogostejši vzrok smrti tako otrok kot tudi mladih odraslih v najproduktivnejšem obdobju življenja (cca. 5 milijonov ljudi v starosti 1 - 40 let v razvitem svetu). Da bi preprečevali tako smrt kota tudi kasnejše posledice (invalidnost, posledice poškodb glave in vratu, nefunkcionalnost udov), je potrebno hitro in predvsem pravilno ukrepanje.

V ta namen je bil razvit protokol ATLS, po katerem poškodovanca oskrbimo glede na najbolj ogožujoče stanje in poskušamo preprečiti razvoj nadaljnje škode za njegovo zdravje.  Protokol ustreza prvim petim črkam A (airway = dihalna pot), B (breathing = dihanje), C (circulation = krvni obtok), D (disability = nevrološka ocena), E (exposure = izpostavljenost).

Podrobneje o protokolu ATLS

A - (Airway) Dihalna pot

Zapora dihalne poti je nujno stanje pri katerem prizadeti nemudoma potrebuje strokovno pomoč. Če zapore dihalne poti ne zdravimo, lahko le-ta vodi v hipoksijo in v poškodbe možganov, ledvic in srca; v srčni zastoj in smrt.

1.                 Znaki zapore dihalne poti

pri zapori dihalne poti opazimo paradoksalno gibanje prsnega koša in abdomna, prizadeti uporablja pomožno dihalno mišičje. Centralna cianoza je pozni znak zapore dihalne poti. Za popolno zaporo dihalne potu je značilna popolna odsotnost vseh zvokov. Pri delni zapori dihalne poti je dotok zraka zmanjšan, slišimo glasne zvoke (npr. smrčanje);

pri bolniku v kritičnem stanju, ki ima moteno zavest, lahko le-ta vodi v zaporo dihalne poti

2.                 Zapora dihalne poti je nujno stanje

prizadeti nemudoma potrebuje strokovno pomoč. Če zapore dihalne poti ne zdravimo, pride do hipoksije in hipoksičnih poškodb možganov, ledvic in srca; do srčnega zastoja in smrti.

V večini primerov so preproste metode za sprostitev dihalne poti zadosten ukrep (manevri za sproščanje dihalne poti, ustno-žrelni tubus in nosno-žrelni tubus). Če so preproste metode neuspešne, je lahko potrebna trahealna intubacija. 

3.                 Aplikacija visoke koncentracije kisika

prizadetemu zagotovimo visoko koncentracijo kisika v vdihanem zraku z uporabo maske z rezervoarjem. Zagotoviti moramo tudi zadosti velik pretok kisika (običajno nad 10 l/min), kar prepreči kolaps rezervoarja med vdihom;

pri akutni dihalni stiski vzdržujemo koncentracijo kisika v arterijski krvi čim bližje normalni (približno 100 mmHg). Pri prizadetih, pri katerih vzdrževanje tako visoke koncentracijo kisika ni mogoče, naj vrednosti vseeno presegajo 60 mmHg oziroma 90-92% nasičenost izmerjeno s pulznim oksimetrom.

B - (Breathing) Dihanje

Za normalno dihanje morajo brezhibno delovati pljuča, srce in mehanska kletka prsnega koša, ki omogoča širjenje pljuč in pretok zraka v pljuča in iz njih. Nemoten pa mora biti tudi prenos O2 in CO2.                                                        Ko je ogroženo dihanje, moramo diagnozo ugotoviti na prvi pogled. Ukrepati moramo takoj in zagotoviti dihanje. Če dihanje ni zadostno, da bi zagotovilo ustrezno oksigenacijo krvi, bo eventuelno prišlo do srčnega zastoja.

VZROKI za insufienco dihanja:

zapora dihalne poti, pnevmotoraks, hematotoraks, udarnina ali raztrganina pljuč, nestabilna prsna stena (fraktura reber), visoka poškodba hrbtenjače, in druga stanja, kot so:  infekcija v pljučih, aspiracija, astma, pljučna embolija, KOPB, pljučni edem, ARDS (acute respiratory distress syndrome).

ZNAKI:

Pacient, ki bo pri zavesti, bo navajal dispneo. Hipoksija in hiperkapnija pa lahko povzročita razdraženost, zmedenost, letargijo. Lahko je vidna cianoza, a je ta običajno pozen zaplet.  Tahipnea (>30/min) oz. bradipnea (<8/min), je indikator težav pri dihanju.

 Pulzni oksimeter je preprost, neinvaziven pripomoček za določanje zadostnosti oksigenacije krvi, a ni zanesljiv indikator ventilacije. Potrebna je še plinska analiza arterijske krvi (določimo pH, PO2, PCO2).

ZDRAVLJENJE:

vsem hipoksičnim pacientom damo O₂ in zdravimo glavni vzrok (npr. tenzijski pnevmotoraks)

ventilacija z obrazno masko pri pacientih, ki težko dihajo in se utrujajo pri dihanju

za paciente, ki ne morejo zadostno dihati: sedacija, trahealna intubacija in kontrolirana ventilacja

PRISTOP K BOLNIKU Z INSUFIENCO DIHANJA:

1.                 Poglej, poslušaj, občuti; iskanje splošnih znakov respiratorne stiske (potenje, centralna cianoza, upraba pomožnih dihalnih mišic, abdominalno dihanje)

2.                 Preveri frekvenco dihanja (norm. 12-20/min)

3.                 Opazuj globino vdiha, ritem dihanja in premikanje prsnega koša (ali je na obeh straneh simetrično)

4.                 Pozoren bodi na kakšne deformacije prsnega koša

5.                 Merjenje konc. vdihanega O2, ki ga dajemo bolniku; preverjamo SpO2 na pulznem oksimetru (norm. 97-100%). Pulzni oksimeter ne zaznava hiperkapnije, torej, če bolnik dobiva O2, je lahko SpO2 normalna, kljub prisotnosti visokega PaCO2

6.                 Poslušaj bolnikove dihalne zvoke (hropenje, stridor)

7.                 Perkusija prsnega koša (hipersonoren zvok lahko znak pnevmotoraksa, zamolklina lahko hematotoraks ali izliv duge narave)

8.                 Avskultacija; pozorni na bronhalno dihanje, odsotno dihanje (pnevmotoraks, atelektaza pljučnega krila)

9.                 Opazujemo pozicijo traheje nad sternumom; deviacija v eno smer kaže na mediastinalni premik (pnevmotoraks, pljučna fibroza;)

10.            Potipamo prsni koš, za zaznavo podkožnega emfizema ali krepetacij

11.            Načeloma velja, da vsem bolnikom damo O₂

12.            Če sta bolnikova globina dihanja in frekvenca dihanja neprimerni, bolnika umetno predihavam

C (Circulation) - Krvni obtok

Pri večini poškodovancev je treba najprej pomisliti na hipovolemični oz. hemoragični šok in takoj pričeti z nadomeščanjem tekočin. Po ATLS protokolu je pravilno ukrepanje tekočinska terapija z 2000 ml Ringerjevega laktata i.v. za odrasle oz. 20 ml/kg RL pri otroku.

Ustrezno je tudi poiskati morebitne zunanje krvavitve in jih na samem mestu ustavit, notranje krvavitve pa lahko oskrbimo šele v bolnišnici, v operacijski dvorani.

Šok je sicer lahko tudi posledica drugih stanj (kardiogeni, nevrogeni, septični), vendar se s tem srečujemo bistveno redkeje.

Postopki za ugotavljanje in ukrepanje ob motnjah cirkulacije;

Status pacienta, predvsem barve kože in sluznic

Ocena temperature udov

Ocena kapilarnega krvnega povratka

Stanje ven; so premalo polnjene ali kolabirane

Štetje udarcev srca (pulz)

Palpacija perifernih in centralnega pulza

Merjenje krvnega tlaka

Avskultacija srca

Ostali znaki zmanjšane funkcije srca (motnje zavesti, oligurija...)

Temeljit pregled za znake zunanje krvavitve in ustavitev le-te

Specifično zdravljenje zavisi od vzroka, večinoma je ustrezno takoj pričeti nadomeščati tekočine (uporabljamo predvsem Ringerjev laktat)

Čimprej vstavimo enega ali več venskih kanalov

Odvzem krvi za rutinske preiskave

Ponovna ocena srčnega utripa in ostalih znakov vsakih 5 min

Iskanje drugih načinov izboljšanja tkivne perfuzije, če s samo infuzijo RL tega ne dosežemo (npr. inotropne snovi ali vazopresorji)

Če ima pacient primarno prsno bolečino, ga priklopimo tudi na 12 kanalni EKG in postopamo po algoritmu MONA

Pacienta ves čas nadzorujemo in poskušamo preprečiti akutno kardiorespiratorno odpoved.

D in E

Cilj je oceniti nevrološke funkcije in poskrbeti da ob srčnem zastoju ni še pridruženih poškodb oziroma stanj, ki bi potrebovali takojšnje zdravljenje.

D (Disability) - Nevrološka ocena

Ob prvem pregledu ocenimo: budnost, odgovor na verbalni stimulus, odgovor na boleč stimulus oziroma neodzivnost. Bolj natančen nevrološki pregled se opravi na koncu primarnega pregleda, kjer ocenimo stopnjo zavesti, velikost in odzivnost zenic, ter stopnjo poškodbe podaljšane hrbtenjače.

Stopnjo zavesti določimo s pomočjo Glasgow koma lestvico. Na podlagi stopnje zavesti se odločamo za oksigenacijo, ventilacijo in perfuzijski status pacienta.

Glasgow koma lestvica:

Najnižja vsota je 3, ki pomeni globoko komo, smrt. Najvišja vsota je 15.

E (Exposure) - Izpostavljenost

Pacienta moramo popolnoma sleči in ga temeljito pogledati. Pri tem iščemo pridružene poškodbe. Ob tem ne smemo povzročiti hipotermije.

Zaključek

Pravilen, hiter in strokoven pristop k poškodovancu je nujno potreben, če želimo zagotoviti kar najboljši izid zdravljenja v dani situaciji. Ustrezna oskrba namreč prinaša dobre rezultate. Pomembno je, da se držimo protokolov in tako pridobimo na času, ki ga je v takih kritičnih trenutkih vedno premalo, s tem zagotovimo oskrbo najnevarnejših stanj za poškodovanca in se izognemo morebitnim tragičnim zaključkom.

Literatura:

1.                 European resuscitation council: Advanced life support, 5th edition

2.                 Kristan, A. Oskrba težko poškodovanega v prvi uri. V: Strokovni simpozij ob 30 letnici delovanja SNMP v Ljubljani, december 2008

3.                 Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006