NADOMEŠČANJE TEKOČIN PRI HIPOVOLEMIJI

Helena Biasizzo, Petra Grbec,

 obe štud. med.

Uvod

V članku bomo opisali postopke nadomeščanja tekočin pri pacientih s hipovolemijo. Naj poudarimo, da nadomeščanje tekočin ni edini terapevtski pristop k takemu bolniku! Drugih postopkov pri pristopu k takemu bolniku v članku zaradi preobširnosti te teme ne bomo opisovali.

Patofiziologija nastanka hipovolemičnega šoka

Hipovolemični šok je definiran  kot generalizirana hipoperfuzija tkiv s celično hipoksijo, ki nastane zaradi padca volumna krvi. Vzroki za padec volumna krvi so sledeči:

a)                Krvavitev: Največkrat nastane kot posledica travme, lahko pa tudi zaradi krvavitve v prebavila(npr. krvavitev iz peptične razjede).

b)                Padec volumna plazme brez izgube eritrocitov:

- opekline: Zaradi poškodovanega epidermisa telo ni več sposobno zadrževati vode v telesu. Posledica je izguba plazme, eritrociti pa ne prehajajo. To povzroči hemokoncentracijo.

- intestinalna obstrukcija (ileus): Razširitev črevesja pri ileusu povzroči blokado venskega odtoka iz stene črevesja. Zviša se kapilarni tlak v črevesni steni, zaradi tega pa se poveča tudi prehajanje plazme v črevesni lumen.

Skupna značilnost vseh naštetih stanj je, da pripeljejo do zmanjšanja intravaskularnega volumna in s tem padca arterijskega tlaka. Kot odgovor na hipotenzijo se poveča tonus simpatika, v kri pa se sprostijo velike količine adrenalina. Telo je takrat v stanju »boj ali beg«.

Pojavi se periferna vazokonstrikcija, ki se klinično kaže kot hladna, bleda koža. Zaradi aktivacije žlez znojnic se tak pacient tudi močno poti oziroma to zaznamo kot vlažno kožo. Poveča se  tudi frekvenca bitja srca. Zaradi vazokonstrikcije v ledvicah se zmanjša glomerulna filtracija, kar opazimo kot oligurijo.

Ker  so zaradi hipoperfuzije tkiva nezadostno preskrbljena s kisikom se metabolizem iz aerobnega preusmeri na anaerobnega. Posledica je kopičenje laktata v telesu in nastanek laktatne acidoze. To stanje organizem kompenzira s tahipnejo.

Zaradi šoka se lahko pojavijo tudi motnje zavesti, tako kvalitativne kot kvantitativne. V začetnih fazah šoka je to sicer redkost, pri hujših oblikah pa se lahko pojavijo letargija, agresija, anksioznost, somnolenca in koma.

Vse naštete značilnosti nastopajo pri vseh oblikah hipovolemičnega šoka, ne glede na vzrok. Edina izjema je hipovolemični šok, ki nastane zaradi izgube plazme brez eritrocitov. V tem primeru pride do hemokoncentracije. Posledica tega pa je povečana viskoznost krvi.

Tabela 1: Klinični znaki šoka

Ocena volumna izgubljene krvi

Pri bolniku moramo najprej prepoznati znake hipovolemičnega šoka in ustrezno oceniti volumsko izgubo krvi. Pri oceni tega si lahko pomagamo z opazovanjem pacientovih (predvsem zgodnjih) kličninih znakov: pulz, krvni tlak, frekvenca dihanja, kapilarni povratek, izločanje urina, stanje kože (barva, temperatura), stanje zavesti. Na podlagi podatkov zbranih z opazovanjem teh kliničnih znakov, lahko bolnika glede na količina izgubljene krvi razdelimo v ustrezni razred.

Tabela 2. Razvrstitev hipovolemičnega šoka glede na količino izgubljene krvi (pri odraslih)

Kdaj se odločimo za nadomeščanje tekočin

Vzemimo za primer bolnika v hipovolemičnem šoku zaradi krvavitve. Do bolnika pristopimo kot do vsakega drugega bolnika s t.i. ABCDE zaporedjem, kar pomeni, da ocenimo prehodnost dihalnih poti oziroma zagotovimo prosto prehodne dihalne poti, ustrezno oksigenacijo ter poskušamo poiskati mesto krvavitve in jo zaustaviti. V večini primerov je potrebno z nadomeščanjem tekočin začeti takoj, ko ugotovimo hipovolemično stanje. Obstajajo tudi izjeme pri katerih ocenimo, da bi lahko hitro in obilno nadomeščanje tekočin povzročilo dodatne težave v smislu krvavitev, sploh če pričakujemo da bo prevoz v ustezno ustanovo takojšen in hiter. Tak primer so npr. penetrantne poškodbe toraksa.

Načeloma pa se držimo pravila, da nadomeščamo tekočine pri vseh bolnikih pri katerih ocenimo izgubo več kot 750 ml krvi ?

Izbira najprimernejšega nadomestka za izgubljeno tekočino

Nadomeščanje tekočin mora biti hitro in učinkovito.

Vrste tekočin:

a.)              kristaloidi

b.)              koloidi

c.)               kri in krvni pripravki       

KRISTALOIDI

Kristaloidne tekočine so raztopine, ki vsebujejo kombinacijo vode in elektrolitov, kar pomeni da lahko prosto prehajajo celično membrano. Zaradi teh lastnosti relativno hitro preidejo iz znotrajžilnega prostora v intersticijski prostor. So poceni, enostavni za uporabo in nimajo stranskih učinkov.

Uporabljajo se predvsem raztopine NaCl v različnih razmerjih ( 0,9%, 0,45%...) z dodatkom KCl, glukoze ter t.i. Hartmanova raztopina (Na, K, Cl, Ca in HCO3) in Ringerjev laktat (Na, K, Cl, Ca).

KOLOIDI

Koloidne tekočine vsebujejo drobne delce, ki niso raztopljeni in so zato dovolj veliki, da ne prehajajo celične membrane. Zaradi teh lastnosti koloidi ostanejo v znotrajžilnem prostoru in povečajo onkotski tlak. To povzroči prehod intersticijske tekočine v znotrajžilni prostor. Pri bolezenskih stanjih, kjer se zaradi patoloških procesov poveča prepustnost kapilarnih membran, lahko koloidne tekočine prehajajo v intersticijski prostor in povzročajo edeme. Koloidne tekočine so uporabne posebej tam , kjer moramo v kratkem času nadomestiti velike količine izgubljene tekočine (ozirome znotrajžilnega volumna), saj nadomeščajo izgubljeni volumen hitreje kot kristaloidne tekočine. So dražje in včasih povzročajo alergijske reakcije.

Uporabljajo se predvsem:

-                     »gelatini« (Haemaccel)

-                     hydroxyethyl starch - HES, ki je sintetični polimer amilopektina (Voluven)

-                     dextrani

KRI IN KRVNI PRIPRAVKI

Človekov organizem anemijo načeloma bolje kompenzira kot hipovolemijo, zato se za transfuzijo krvi odločimo pri hudih krvavitvah ter kadar pride do hude akutne anemije, oziroma ko je bolnik izgubil več kot 30 - 40% krvi.

Tabela 3. Nadomeščanje tekočin pri hemoragičnem šoku glede na količino izgubljene krvi

Prednosti in slabosti pri izbiri kristaloidov ali koloidov:

Koloidi so sicer bolj učinkoviti v tem, da je potrebna manjša količina tekočine, da nadomestimo isto volumsko izgubo, kot če bi to hoteli doseči s kristalodino raztopino. So pa kristalioidi cenejši in varnejši.

Nevarnosti in stranski učinki pri nadomeščanju tekočin:

Preveč tekočine in prehos v intersticijskih prostor ter nastanek intersticijskih edemov.

Tehnični vidiki

a.)              Vzpostavitev intravenske poti

Nadomeščanje izgubljene tekočine zahteva takojšnjo vzpostavitev intravenske poti. Najlažji pristop je navadno v kubitalni kotanji, lahko pa uporabimo katerikoli drug pristop na zgornji okončini (hrbtišče dlani). Možen dostop je še vena saphena v področju gležnja ali vena femoralis v dimljah, vendar sta ti poti manj uporabni, še posebeJ če imamo opraviti z bolnikom z abdominalnimi poškodbami ali poškodbami v področju medenice. Če je vzpostavitev periferne intravenske poti onemogočena se lahko odločimo za centralni venski pristop (vena jugulais interna) ali intraosalni pristop (navadno na tibiji), ki ga uporabljamo predvsem pri otrocih, saj pri odraslih ne zagotavlja zadostnega pretoka za učinkovito nadomeščanje tekočine.

b.)              Segrevanje tekočin

Vse tekočine za intravensko uporabo morajo biti ustrezno segrete. Resni zaplet hude travmatske poškodbe in krvavitve je namreč lahko hipotermija in s segrevanje intravenskih tekočin se lahko temu (ob ustreznih drugih ukrepih) izognemo.